様式第１号（第５条関係）

大空町定住促進助成金交付申請書

令和　　年　　月　　日　

大空町長　山　下　英　二　　様

住　　所
申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号

大空町定住促進助成金交付要綱第５条の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり助成金の交付を申請します。
　なお、大空町定住促進助成金申請内容確認のために必要があるときは、町税等の納付状況、他の補助制度等の利用状況及び審査に必要な内容等について、関係課から提供を受けることに承諾します。
記
１　申請する助成金の種類
　　□住宅新築助成金　　□住宅準備助成金　　□継続就業助成金
□自動車取得助成金　　□普通自動車運転免許取得助成金	
２　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　□住宅新築助成金
　取得額　　　　　　　　　　　　　円
　交付申請額　　　　　　　　　　　円
　　□住宅準備助成金
　家賃２箇月分及び転居のための運送費用合計額　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　交付申請額　　　　　　　　　　　円
□継続就業助成金（　　回目）
　　　　　　　　　　雇用開始年月日　　令和　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　交付申請額　　　　　　　　　　　円
　　□自動車取得助成金
　　　　　　　　　　取得額　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　交付申請額　　　　　　　　　　　円
　　□普通自動車運転免許取得助成金
　　　　　　　　　　取得額　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　交付申請額　　　　　　　　　　　円	
３　転入年月日　　　　　　令和　　年　　月　　日	

添付書類
（１）共通
　　①申請者の属する世帯全員の住民票の写し
　　②定住誓約書（様式第２号）
（２）住宅新築助成金
①住宅の登記事項証明書
②住宅の工事契約請負書又は売買契約書及び領収書の写し
③住宅の工事完成平面図の写し
④新築住宅の外観及び内観の写真
⑤北方型住宅を新築した場合は、「きた住まいるサポートシステム住宅履歴情報保管書」の写し
（３）住宅準備助成金
①住宅賃貸借契約書等の写し
②運送費用に係る領収書の写し
③健康保険証の写し
（４）継続就業助成金
　　　雇用証明書（様式第３号）
（５）自動車取得助成金
①購入した自動車車検証の写し
②自動車購入に係る領収書の写し
（６）普通自動車運転免許取得助成金
①取得した自動車車運転免許証の写し
②普通自動車運転免許取得に係る領収書の写し